אנדומטריוזיס ופוריות: מה ידוע על הקשר ומהן אפשרויות הבירור והטיפול? | ד״ר גיא רופא

מאת ד״ר גיא רופא

מאת: ד״ר גיא רופא

התשובה הקצרה: אנדומטריוזיס עלולה להקשות על השגת היריון, אך האבחנה אינה מעידה בהכרח על אי־פוריות. נשים רבות עם אנדומטריוזיס נכנסות להיריון באופן טבעי, ואחרות נעזרות בטיפול מותאם — החל ממעקב ותזמון ניסיונות להרות ועד לניתוח או לטיפולי פוריות. ההחלטה כיצד לפעול תלויה בגיל, במשך הניסיונות, בחומרת המחלה, בתסמינים, ברזרבה השחלתית ובגורמי פוריות נוספים אצל שני בני הזוג.

אנדומטריוזיס היא מחלה כרונית שבה רקמה הדומה לרירית הרחם נמצאת מחוץ לחלל הרחם. הנגעים עשויים להופיע, בין היתר, על השחלות, בחצוצרות, בצפק האגן ובאזורים הסמוכים לאיברי הרבייה. המחלה עלולה לגרום לכאב, לדלקת, להידבקויות ולשינויים אנטומיים באגן, אך הביטוי שלה שונה מאוד מאישה לאישה. אין התאמה מלאה בין עוצמת הכאב, היקף המחלה וההשפעה על הפוריות.

הקשר בין אנדומטריוזיס לפוריות מורכב. לכן אין להסתמך על עצם האבחנה בלבד כדי להעריך את הסיכוי להיריון או לבחור טיפול. נדרשת הערכה פרטנית, המביאה בחשבון את התמונה הרפואית והפריונית המלאה.

כיצד אנדומטריוזיס עשויה להשפיע על הפוריות?

ההשפעה האפשרית של אנדומטריוזיס על הפוריות אינה נובעת ממנגנון יחיד. במקרים מסוימים המחלה גורמת לשינוי אנטומי ברור, ואילו במקרים אחרים האנטומיה נראית תקינה יחסית אך עדיין עלולים להתקיים תהליכים דלקתיים המשפיעים על סביבת הרבייה.

אחד המנגנונים האפשריים הוא יצירת הידבקויות באגן. הידבקויות עלולות לשנות את היחסים האנטומיים בין השחלה, החצוצרה והרחם, וכך להפריע ללכידת הביצית לאחר הביוץ או למעבר שלה בחצוצרה. כאשר קיימת פגיעה בחצוצרות, הסיכוי למפגש טבעי בין ביצית לזרע עשוי לפחות.

אנדומטריומה — ציסטה שחלתית הקשורה לאנדומטריוזיס — עשויה להשפיע על רקמת השחלה ועל הגישה לזקיקים במסגרת טיפולי פוריות. עם זאת, עצם קיומה של אנדומטריומה אינו מוביל אוטומטית להמלצה על ניתוח. גם לניתוח בשחלה עלולה להיות השפעה על הרזרבה השחלתית, ולכן יש לשקול את התועלת הצפויה מול הסיכונים האפשריים.

בנוסף, אנדומטריוזיס קשורה לסביבה דלקתית באגן. מחקרים מצביעים על אפשרות שתהליכים דלקתיים ישפיעו על הביוץ, על תפקוד החצוצרות, על ההפריה או על ההשרשה. עם זאת, לא כל המנגנונים הובהרו במלואם, ולא ניתן לחזות את פוריותה של אישה מסוימת על סמך מנגנון ביולוגי תיאורטי בלבד.

לפי הנחיית ESHRE לטיפול באנדומטריוזיס, בחירת הגישה במצב של אי־פוריות הקשורה למחלה צריכה להתבסס על שילוב של גיל, כאב, טיפולים קודמים, גורמי פוריות נוספים, רזרבה שחלתית והעדפות המטופלת — ולא רק על שלב המחלה.

האם חומרת האנדומטריוזיס מנבאת את הסיכוי להיריון?

נהוג לסווג אנדומטריוזיס לפי היקף הנגעים, עומקם, קיום הידבקויות ומעורבות השחלות או איברים אחרים. הסיווג מסייע לתאר את הממצאים, בעיקר כאשר מתבצע ניתוח, אך יכולתו לנבא פוריות מוגבלת.

מחלה נרחבת, הידבקויות קשות או פגיעה אנטומית בחצוצרות עשויות להיות קשורות לקושי משמעותי יותר להרות. מנגד, גם אנדומטריוזיס בהיקף מצומצם עלולה להופיע אצל אישה המתקשה להיכנס להיריון. באותה מידה, יש נשים עם מחלה נרחבת שנכנסות להיריון ללא טיפולי פוריות.

גם הכאב אינו מדד אמין לפוריות. כאבים חזקים אינם מוכיחים שקיימת פגיעה קשה ביכולת להרות, והיעדר כאב אינו שולל אנדומטריוזיס או השפעה אפשרית שלה. משום כך יש להפריד בין שתי מטרות רפואיות שונות: טיפול בתסמיני המחלה והערכת הפוריות. לעיתים טיפול המתאים להפחתת כאב אינו הטיפול המתאים למי שמנסה להרות באותו זמן.

גיל האישה הוא גורם מרכזי בהערכת הפוריות, ללא קשר לאנדומטריוזיס. ככל שהגיל עולה, חלה ירידה טבעית בכמות הביציות ובאיכותן. כאשר אנדומטריוזיס מצטרפת לגיל פריוני מתקדם יותר, להיסטוריה של ניתוחי שחלות או לרזרבה שחלתית נמוכה, עשויה להיות חשיבות רבה יותר להימנעות מדחייה בלתי נחוצה של הבירור.

מתי וכיצד מתבצע בירור פוריות?

בירור פוריות אינו צריך להתמקד באנדומטריוזיס בלבד. גם כאשר המחלה כבר אובחנה, ייתכן שקיים גורם נוסף המשפיע על הסיכוי להיריון. הערכה מקיפה עשויה לכלול סקירה של המחזור החודשי והביוץ, בדיקת מבנה הרחם והשחלות, הערכת מעבר בחצוצרות ובדיקת זרע, בהתאם לנסיבות.

במסגרת הבירור נבחנים בדרך כלל:

- גיל ומשך הניסיונות להרות. - סדירות המחזורים והאם קיים ביוץ. - ניתוחים קודמים, במיוחד ניתוחים בשחלות. - ממצאים באולטרסאונד, ובהם אנדומטריומות או חשד להידבקויות. - מצב החצוצרות ומבנה חלל הרחם. - הרזרבה השחלתית, באמצעות בדיקות שנבחרות לפי ההקשר הקליני. - גורמי פוריות אצל בן הזוג או מקור הזרע. - כאב, איכות חיים ומטרות משפחתיות עתידיות.

בדיקות של רזרבה שחלתית עשויות לסייע בתכנון הטיפול, אך הן אינן בדיקת “פוריות” מוחלטת ואינן מסוגלות לקבוע בוודאות אם יתרחש היריון טבעי. יש לפרש אותן לצד הגיל, ההיסטוריה הרפואית וממצאים נוספים.

לפי המלצות NICE בנושא אבחון וטיפול באנדומטריוזיס, אין לשלול אנדומטריוזיס רק משום שבדיקה גינקולוגית או בדיקת אולטרסאונד תקינות. כאשר התסמינים נמשכים או כאשר קיים חשד קליני, ייתכן שיהיה צורך בהמשך הערכה. עם זאת, לא כל אישה המתקשה להרות זקוקה לניתוח אבחנתי, והבירור צריך להיות מדורג ומותאם לממצאים.

אילו אפשרויות טיפול קיימות כאשר רוצים להרות?

בחירת הטיפול תלויה בשאלה אם קיימים כאבים בלבד, קושי להרות בלבד, או שילוב של השניים. יש להביא בחשבון גם את משך הניסיונות, גיל האישה, מצב החצוצרות, הרזרבה השחלתית, איכות הזרע, טיפולים וניתוחים קודמים והעדפות אישיות.

ניסיון טבעי ומעקב: כאשר הגיל, משך הניסיונות והממצאים מאפשרים זאת, ניתן לעיתים להמשיך בניסיונות טבעיים למשך זמן מוגדר. החלטה זו אינה “היעדר טיפול”, אלא גישה המחייבת יעד זמן ברור והערכה מחודשת אם לא מושג היריון.

טיפול הורמונלי: גלולות, פרוגסטינים וטיפולים הורמונליים אחרים עשויים לסייע בשליטה בכאב ובפעילות המחלה, אך הם מדכאים ביוץ או מונעים היריון בזמן השימוש. בהתאם להנחיית ESHRE, אין להשתמש בדיכוי הורמונלי במטרה לשפר פוריות אצל מי שמנסה להרות. הטיפול עשוי להתאים למטרות אחרות, אך אינו טיפול להשגת היריון במהלך נטילתו.

ניתוח: ניתוח עשוי להישקל כאשר קיימים כאבים משמעותיים, ממצא חשוד, עיוות אנטומי, אנדומטריומה מסוימת או נסיבות נוספות שבהן צפויה תועלת. במקרים נבחרים, טיפול ניתוחי במחלה עשוי לשפר את הסיכוי להיריון טבעי. מנגד, ניתוח בשחלה עלול לגרום לאובדן של רקמה שחלתית בריאה ולהפחתת הרזרבה השחלתית. לכן אין כלל שלפיו יש להסיר כל אנדומטריומה לפני טיפולי פוריות.

הזרעה תוך־רחמית: במצבים מסוימים, בעיקר כאשר החצוצרות פתוחות ואין גורם זרע חמור, ניתן לשקול הזרעה תוך־רחמית עם או בלי גירוי שחלתי. מידת ההתאמה תלויה בגיל, במשך אי־הפוריות ובהיקף המחלה.

הפריה חוץ־גופית: IVF מאפשר להפרות ביציות מחוץ לגוף ולהחזיר עובר לרחם, ובכך לעקוף חלק מהקשיים הקשורים לחצוצרות ולאנטומיית האגן. טיפול זה עשוי להישקל כאשר קיימת פגיעה בחצוצרות, גורם זרע, רזרבה שחלתית מוגבלת, גיל מתקדם יותר, כישלון של טיפולים קודמים או צורך לקצר את הדרך להשגת היריון.

שימור פוריות, היריון והמשך המעקב

נשים עם אנדומטריוזיס עשויות לשאול אם עליהן לשמר פוריות גם כאשר אינן מתכננות היריון בהווה. אין המלצה גורפת לבצע הקפאת ביציות לכל מי שאובחנה במחלה. דיון בשימור פוריות עשוי להיות רלוונטי במיוחד לפני ניתוחים חוזרים בשחלות, בנוכחות אנדומטריומות דו־צדדיות, כאשר הרזרבה השחלתית נמוכה או כאשר קיימת דחייה צפויה של ההורות. עם זאת, הקפאת ביציות אינה מבטיחה היריון עתידי, והתועלת האפשרית תלויה במידה רבה בגיל ובמספר הביציות שניתן לשמר.

חשוב גם להבחין בין השגת היריון לבין מהלך ההיריון. לאחר שהושג היריון, נדרש מעקב מיילדותי המותאם להיסטוריה הרפואית ולגורמי הסיכון האישיים. אין להפסיק או להתחיל טיפול תרופתי על סמך מידע כללי בלבד.

דף המידע הרשמי של ארגון הבריאות העולמי על אנדומטריוזיס מדגיש כי מדובר במחלה כרונית שעשויה להיות קשורה לכאב ולאי־פוריות, וכי קיימים פערים באבחון ובנגישות לטיפול. האבחנה אינה מגדירה את התוצאה הפריונית של כל אישה, אך היא מצדיקה התייחסות מסודרת למטרות ההורות וללוחות הזמנים האישיים.

סיכום

אנדומטריוזיס יכולה להשפיע על הפוריות באמצעות הידבקויות, פגיעה אפשרית בשחלות או בחצוצרות ושינויים בסביבת האגן. עם זאת, הקשר אינו אחיד, ולא כל אישה עם אנדומטריוזיס תתקשה להרות. חומרת הכאב או שלב המחלה אינם מספיקים לבדם כדי לנבא את הסיכוי להיריון.

בירור נכון בוחן את מכלול גורמי הפוריות ולא רק את האנדומטריוזיס. אפשרויות הפעולה כוללות ניסיון טבעי מוגבל בזמן, ניתוח במקרים נבחרים, הזרעה תוך־רחמית, הפריה חוץ־גופית ולעיתים דיון בשימור פוריות. ההחלטה צריכה לאזן בין הסיכוי להשגת היריון, הצורך בטיפול בכאב, הסיכונים האפשריים של ניתוח והמשמעות של דחיית הטיפול.

המידע במאמר הוא מידע רפואי כללי בלבד, אינו מהווה אבחון או המלצה טיפולית אישית, ומחייב בדיקה וביקורת של רופא או רופאה מוסמכים לפני פרסום או יישום.

> ### על המחבר > ד״ר גיא רופא הוא יוצר תוכן רפואי ומחבר ספרים. הוא אינו עוסק כיום ברפואה, אינו מקבל מטופלות ואינו מציע קביעת תורים. > למידע נוסף: https://guyrofe.com

מקורות

1. European Society of Human Reproduction and Embryology — ESHRE Guideline: Endometriosis, 2022 2. National Institute for Health and Care Excellence — Endometriosis: diagnosis and management, Recommendations 3. World Health Organization — Endometriosis: Fact Sheet

על המחבר

ד״ר גיא רופא — יוצר תוכן רפואי ומחבר ספרים.

ד״ר גיא רופא אינו עוסק כיום ברפואה, אינו מקבל מטופלות ואינו מציע קביעת תורים.

לפרופיל הרשמי של ד״ר גיא רופא